Terre de l'homme

James Parkinson

Le billet de Jacques Lannaud, aujourd'hui, redevient un thème médical.   Notre ami se place dans les pas de James Parkinson dont le nom est associé à une redoutable maladie.

Jacques Lannaud

La maladie de Parkinson est une maladie dégénérative qui résulte de la mort lente et progressive de neurones du cerveau. Comme la zone du cerveau atteinte par la maladie joue un rôle important dans le contrôle de nos mouvements, les personnes atteintes font peu à peu des gestes rigides, saccadés et incontrôlables.

En préambule

Il y a, environ, deux siècles, James Parkinson fit la description de la maladie qui porte son nom, description clinique dont, encore aujourd’hui, on ne peut que constater la justesse et la finesse de l’observation médicale.

A l’époque, en-effet, prévalait  l’examen clinique du malade dans son déroulement classique et rigoureux qui évoluera rapidement après la guerre et consistait en un mémoire rédactionnel relatant l’historique, le mode de survenue de l’affection, les antécédents, l’état à l’entrée dans le service,  l’observation, l’interrogatoire, l’inspection, la palpation, l’auscultation, la température, la tension artérielle, réflexes tendineux plus rytme respiratoire, cardiaque, mobilité des articulations, troubles sensitifs ou moteurs, marche, équilibre statique, mouvements et réflexes oculaires, couleur des yeux, de la peau, dentition, parole normale ou confuse, examens demandés etc… autrement dit l’établissement d’un dossier médical le plus exhaustif possible rédigé par l’externe et l’interne complété des annotations et avis de chefs de clinique, assistants voire spécialistes.

Le dossier était actualisé le plus fréquemment possible suivant l’évolution du patient et, surtout, le matin très tôt pour que le chef de service dont l’horaire de visite n’était pas précisée puisse prendre connaissance d’un dossier à jour, le décortiquer, interroger les différents collaborateurs et prendre un malin plaisir à questionner les plus jeunes au pied du lit devant tout le monde.

 Certes, on n’en est plus là, le mode de fonctionnement s’est largement démocratisé,  repose plus sur des échanges  où sont analysés les divers avis et les résultats d’examens, des colloques inter-disciplinaires  ouvrant la porte à des prises de décisions collégiales entre médecins participant aux soins du malade.

Sur la maladie de Parkinson, aujourd’hui

 Avec la maladie d’Alzheimer, sa cousine-germaine, la maladie de Parkinson constitue l’une de ces deux grandes affections neuro-dégénératives  du système nerveux central, toujours d’actualité. Elle touche pas loin de 180 000 personnes en France, actuellement. Elle est la 2ème cause de handicap moteur du sujet âgé et, malgré les progrès, il reste de grands défis à relever : continuer à améliorer le traitement des symptômes moteurs et non moteurs, développer des stratégies thérapeutiques visant à ralentir ou stopper la progression, personnaliser la prise en charge pour optimiser le rapport bénéfice -risque des différents traitements.

Rappel anatomique

 Le système nerveux est composé de milliards de neurones, la cellule noble, et de liaisons inter-neuronales extrèmement denses plongées au sein d’une architecture tissulaire constituée de cellules de la névroglie.

Les multiples signaux d’origine sensitive, sensorielle, motrice relèvent des neurones spécialisés et les fibres ou liaisons afférentes (les axones) ou efférentes (les dendrites) sont chargées de diffuser l’information entrainant des réactions d’ordres réflexe ou volontaire à partir des régions cérébrales concernées. Ces commandes se situent dans des aires dites « aires spécifiques de Brodmann » au niveau du cortex, enveloppe de surface, au-dessous du crâne osseux, entourées d’enveloppes de protection : dure-mère et méninges ( arachnoïde et pie-mère ).

 Les synapses sont les carrefours au travers desquels circule l’influx nerveux (ou signal de type électrique) transporteur de l’information. Celle-ci se fait par l’intermédiaire des neuro-transmetteurs libérés dans les synapses qui engendrent sur les neurones cibles un potentiel post-synaptique excitateur ou inhibiteur. Ces hormones du système nerveux ou neuro-transmetteurs sont sécrétés par les fibres  identifiés en dopamine, acétyl-choline,nor- adrénaline.

La maladie d’Alzheimer dépend des neurones acétyl-cholinergiques (voir article précédent ), la maladie de Parkinson de neurones dopaminergiques.

 Le tissu nerveux qui compose les hémisphères cérébraux est constitué par des milliards de neurones que  l’on retrouve au sein de la substance grise ; la substance blanche étant composée par les liaisons ou fibres entourées d’une gaine blanche, protectrice et nutritive, la myéline. Cette myéline, essentielement lipidique, isole, électriquement, les fibres qui constituent les nerfs, accélérant les influx, entourés par la gaine de Schwann dont les cellules sécrètent cette substance blanche.

Dans le Parkinson,  les neurones dopaminergiques qui sont atteints en priorité, entrainent des lésions irréversibles car le tissu noble dégénère et ne se reproduit pas, lésions qui n’ont pas d’étiologie virale, microbienne, immunologique ou vasculaire mais le déficit progressif  du neuro-trasmetteur la dopamine dont la molécule identifiée fût reproduite pour la première fois en 1910 et fut à l’origine du premier médicament de la maladie : la L-Dopa ou lévodopa.

Ces neurones se trouvent au- dessous du cortex dans la partie centrale et profonde du cerveau dans des structures  appellées  noyaux gris centraux .

 Plus particulièrement, il s’agit du thalamus, structure bilatérale constituée de divers noyaux dits thalamiques . Mais, les avis sont restés  longtemps partagés sur la localisation des lésions . Finalement, dans les années 50 , la controverse s’apaise et l’on s’accorde pour incriminer  la substance noire, en-dessous du noyau sous-thalamique, riche en neurones dopaminergiques.

En 2003, suite à de nouveaux progrès, une proposition rallie pas mal d’avis favorables selon laquelle  la maladie évoluerait, au fil du temps, débutant au niveau des lobes olfactifs et/ou du bulbe, puis diffuserait au mésencéphale et au cortex à un stade avancé. Proposition qui séduit de nombreux neurologues car elle permet d’expliquer en grande partie les signes évoluant avec le temps.

Signes cliniques moteurs, psychiques et cognitifs

 - Dans son document initial, publié en 1817, voici ce que décrit Parkinson, lui-même :

            - Cas de six patients se présentant ainsi : posture en flexion, tremblement de repos, festination (marche sur la pointe des pieds, accélération et risque de chute), constipation, troubles du sommeil, dysarthrie, troubles de la déglutition, chutes, évolution terminale comportant perte de la parole, incontinence, somnolence, léger délire, fatigue extrême et désespoir du patient. Il n’y a rien à retrancher.

           - Dans ses leçons cliniques de l’Hôtel-Dieu ( 1862-1868 ) Armand Trousseau (1816-1867) précise : le malade  court après son centre de gravité et marche en arrière quand il redresse le tronc et la tête. Il estime que la force est préservée et, le premier, parle de la lenteur de mouvements et d’exécution. Là-aussi, ces signes sont fréquemment retrouvés.

           - Jean-Martin Charcot (1825-1868 ) de la Salpêtriére appelle cette affection « maladie de Parkinson », nom qui lui est restée, et déclare à la suite de leçons magistrales de Neurologie entre 1872 et 1887 que le tremblement de repos est distinct du tremblement intentionnel observé dans la sclérose en plaques, fait mention de la rigidité, de la posture de la main appelée « main creuse parkinsonienne », posture en flexion du corps, lenteur des mouvements.

            -Ultérieurement, on parlera de rigidité en « tuyau de plomb » puis de roue « dentée » cédant par à-coups dans les stades avancés dans les mouvements articulaires, par exemple. l’avant-bras étant fléchi son extension se fait par « à coups ».

            - Ensuite, des cliniciens neurologues complètent ces descriptions parlant de bradykinésie, d’akinésie, mouvements lents et lenteur à l’initiation du mouvement, perte du ballant des bras à la marche, de bradyphrénie qui associe apathie et lenteur de la pensée, apathie souvent associée à la dépression et à l’anxiété.

Puis, à partir de travaux sur les troubles psychiques concommitants, on identifie ce que l’on va appeler démence parkinsonienne, démence individualisée, plus tard, se complétant en démence des corps de Lewy.

            Autres signes cliniques :

                         Changement d’élocution : débit rapide, saccadé, voix plus faible

                         Ecriture incertaine , plus petite

                         Difficultés de déglutition « fausses routes »

                         Troubles de l’équilibre, troubles du sommeil

Traitement médicamenteux

• La Lévodopa ou L-Dopa, traitement précurseur, dérivant de la dopamine,  entraine à la longue des dyskinésies (mouvements involontaires) et des effets indésirables : nausées, vomissements, vertiges, hallucinations, somnolence. Mais, chez la plupart des patients, elle a eu des effets très bénéfiques jusqu’à autoriser, certains, à retrouver une grande partie de leur autonomie pendant de longues années.
• Les agonistes (agissent dans le même sens que la dopamine) : Apokinon (apomorphine ) voie S.C., le Neupro (rotigotine ), patch transdermique, et bien d’autres spécialités…
• Les inhibiteurs de la dégradation de la L-Dopa en prolongent l’effet
• A la suite de ces traitements médicamenteux, aprés une période dite « lune de miel » de quelques mois à parfois de nombreuses années de vie quasi normale surviennent des effets on /off avec fluctuations motrices qui traduisent un affaiblissement de la thérapeutique, des diskinésies apparaissent.
• On a envisagé, alors, d’avoir recours à une chirurgie stéréotaxique assez décevante puis, à la fin des années 1980, à la destruction du pallidum, abandonnée au profit de la stimulation cérébrale profonde consistant à implanter des électrodes dans le cerveau destinées à stimuler les noyaux sub-thalamiques. Mise en place : 10h- Coût : 50000 euros, remboursée par l’AM. Toutefois, la pallidotomie connait, actuellement, un regain d’intérêt, considérée comme moins couteuse et plus simple.
• Kinesithérapie, marche, séances de relaxation, prévention des chutes, réeducation cognitive
• Traitements complémentaires : anti-dépresseurs, anti nauséeux, décontracturants,etc….

La maladie de Parkinson s’avère longue et couteuse, handicapante sur les plans moteur, cognitif et psychique. La durée de vie peut-être allongée grâce aux traitements et aux prises en charge actuelles à condition de pouvoir l’éxécuter dans les meilleures conditions possibles.

Jacques Lannaud